Format Surat Pernyataan

 

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a                                  :          

NIM:                                        :          

Pekerjaan                              :

No  Rekening Bank                         :

Alamat                                    :                                   : .

Dengan ini menyatakan bahwa foto  copi Rekening / nomor rekening Bank atas nama saya sendiri  yang saya berikan untuk memenuhi persyaratan sebagai  Calon Penerima Beasiswa Mahasiswa Berprestasi Kabupaten Natuna Tahun 2012 adalah benar adanya.  Dan apabila terbukti bahwa ada data yang sengaja/tidak sengaja dipalsukan (direkayasa) maka saya sanggup untuk mempertanggung jawabkan secara hukum dan sanggup mengembalikan beasiswa Berprestasi yang telah saya terima.

Demikian surat penyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ranai,………… 2012

Pemohon

………………………………